秦永方DRGs医保支付全国30个试点城市启动，汇集“大揭秘”

DRGs医保付费已在全国30个试点城市启动，医保付费改革正式拉开帷幕。 必将对医院的传统运营模式产生重大冲击和冲击。 医院如何改变医疗服务行为以及需要哪些应对策略？ “重大揭露。”

1、DRGs收缴是大趋势

《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[2017]55号）提出，各地要选择一定数量的病种实行按病种付费，国家将选择部分地区实行按病种付费。 诊断相关群体（DRG）付费试点鼓励各地改进按人头付费、按床日付费等多种付费方式。 到2020年，医保支付方式改革将覆盖所有医疗机构和医疗服务。 适应不同疾病、不同服务特点的多种、复合型医保支付方式将在全国广泛推行，项目付费比例大幅下降。

2018年12月20日，国家医保局《关于申请全国疾病诊断相关人群付费试点的通知》医保办发〔2018〕23号提出：为贯彻落实“国家选择部分地区55号文提出“开展按DRGs付费” 根据“试点”任务要求，国家医保局正在研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的DRGs标准，并开展试点在某些城市，基于 DRG 的付款方式。

《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核的意见》（国办发[2019]4号）明确提出：在坚持公益性的同时，落实三级公立医院功能定位，提高服务水平。医疗服务的质量和效率。 鼓励疾病诊断相关分组在医院管理中的探索和应用。

随着人口老龄化的加速、慢性病谱的变化、医保基金的局限性、人民群众就医需求的无限增加、医院无限收入驱动的矛盾日益突出，改革DRGs收付制度的建立是大势所趋，也是大势所迫。 。

2.DRGs支付改革实现三个目的

DRGs支付改革不仅是医保支付制度的改革，也是收费制度的改革。 国办发[2017]55号文明确要求，疾病诊断相关团体收费及支付标准包括医保基金和个人缴费等全部医疗费用。 通过收缴制度改革，可以达到以下三个目的：

一是确保医保资金安全风险可控：目前的医保是按项目付费，刺激了医院提供更多的医疗服务。 大处方、多次检查和过渡治疗增加了收入。 医保资金使用和管理效率不高。 DRGs遵循预付费制度，超出部分由医院自行承担，有利于鼓励医院加强医疗质量管理，倒逼医院积极降低成本以获取利润，缩短住院时间，减少感应医疗费用支付，有利于成本控制，保证医保基金安全风险可控。

二是确保患者医疗费用负担可控：DRGs支付制度改革也要求患者医疗费用负担可控。 不通过DRGs改革，虽然医保资金安全风险可控，但个人医疗费用有所增加，因此个人缴费也纳入改革。

三是倒逼医院加强成本费用控制：DRGs支付制度改革采用“盈余留存、超支合理分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性推动医疗机构从收入规模驱动转向提高成本控制质量和效率。 否则，就会出现绩效激励刺激收入增长，但结果医保不买单，导致成本大幅增加，效率却没有提升的“困境”。

3.了解DRGs支付规则

每年的医保基金那么多，按照DRGs制定的规则，用来支付医院费用或者购买医院医疗服务。 支付规模是区域DRG计算权重值的核心指标值。 DRGs支付的核心来自于地区整体医疗费用预算的刚性约束。 从地区整体医疗费用支出来看，按权重费率的变化对于DRGs支付管理具有重要意义。 整体资源约束下，医保基金增幅与服务量增幅不匹配，医院整体服务量扩张。 但由于各个权重的价值明显摊薄，单个机构最终获得的赔偿金额可能反而会减少。

DRGs综合考虑患者的年龄、性别、住院时间、临床诊断、疾病、手术、合并症及并发症等，将临床过程相似、费用消耗相近的病例归入同一DRG（疾病组），从而产生明显的差异。差异。 疾病组。 目前，各地对于DRG的付费规则还不是很明确，但总体明确的是，付费机制根据不同的DRG疾病组进行不同的定价，而直接影响DRG定价的指标是DRG权重。 重量越大，支付费用越高。 支付方式是根据每项加权医疗服务的实际费用、平均费率以及两者之间的盈亏差额进行试算和分析。

4、DRGs支付改革“挑战”大幅升级。

DRGs的到来将对卫生主管部门、医保部门、医院、医生和患者带来重大挑战。 如果处理不好，很容易导致矛盾升级，对各方来说都是一个“大挑战”。

（1）DRGs付费对医疗卫生主管部门的挑战：健康中国成为加强基层医疗改革的重点。 如何处理好分级诊疗的关系，如何通过DRGs付费推动医学协会（社区）的形成，是医疗卫生主管部门的事。 如何协调与医保部门的关系，如何通过医院绩效考核倒逼医院向公益性转型，加大财政补贴力度是他们面临的最大挑战。

（2）医保行业DRGs支付面临的挑战：DRGs支付尚不完善。 个别处理极端情况、及时调整缴费费率，需要在费率水平计算等实践层面进行顶层设计和细节控制，才能实现成本增长和支出可预测、可控。 这给医保管理者带来了专业技能、医疗质量监管、药材价格上涨、新技术应用管理等方面的挑战。

（3）DRGs支付对医院管理的挑战：DRGs支付医院要承担标准超支风险。 如果患者的医疗费用超过支出，医疗收入就会减少，医疗收支节约也会减少。 DRGs付费给了医院控制成本的动力，为薪酬制度改革提供了资金来源，也对医院的药材控制提出了更大的挑战。 如何运用绩效管理是医院面临的新问题。 还有体现医院技术能力的重病、危重病人。 这些疾病花费很大。 如果医院治疗更严重的疾病，可能会增加损失，并将责任归咎于如何对待病人。 总之，DRG对医院的精细化管理能力提出了很大的挑战。

（4）DRGs付费对医生的挑战：为了应对DRGs付费，医院将成本控制责任分配给医生。 超支风险会影响个人收入，对医生病历书写的规范性和准确性提出更高的要求。 同时，也对医生的医疗服务能力和服务态度提出了更大的挑战。

（5）患者DRGs支付面临的挑战：DRGs实施时，DRGs支付标准通常根据平均成本水平定价。 对可能给医院造成损失的重症患者，将被拒绝入院，并被迫中断住院或转嫁费用。 是患者自身的责任，如何保证患者的利益，这对患者的满意度和获得感提出了更大的挑战。

5. 医院应对策略的“大揭秘”

由于本人长期从事医院绩效管理咨询和软件实施指导工作，所以总结了DRGs付费试点地区的医院对DRGs付费的影响，以及如何应对该策略，并总结了“大揭秘”，让各方高度重视。

（一）加强组织管理

组织是根本。 医院应成立DRGs收付方式改革领导小组。 领导要高度重视。 院级领导担任组长，负责DRGs改革的组织协调。 应设立DRGs改革办公室（建议设在医保办、医疗服务办公室等）。 、护理、病案、财务、物价、信息等相关部门参加），具体负责实施工作。 明确DRG的分组、分组标准、操作流程和结算，制定相应的监管机制和配套措施。

（2）绩效管理改革迭代

DRGs医保缴费采用预付费方式。 药品、耗材、医疗技术检查等都成为医院的成本。 科室医务人员的思维还停留在多做项目、多赚收入、多拿业绩的惯性思维中。 仅靠传道是很难产生效果的。 绩效匹配可以增加部门对 DRG 的重视。 因此，需要重新设计绩效计划，引导“质量第一、成本控制”的新绩效激励理念。 根据御方医疗管理积分绩效管理模式，病历第一页的项目应该被精准激励。 质量效益型发展道路的内涵。